在我国糖尿病并发肺结核的发生率16%~24%。 2017年发表的一项荟萃分析表明,糖尿病导致患结核病的风险增加大于3倍 ,糖尿病可以增加潜伏性结核感染(LTBD进展为活动性结核病的风险。 

肺结核并发糖尿病的预后

糖尿病可能是通过抑制机体免疫机制来降低宿主的免疫保护效应,从而导致肺结核患者的不良治疗转归,包括较严重的临床症状、增加疾病的传播复发、治疗失败及死亡。肺结核并发糖尿病患者痰菌阳性率高,经强化期治疗后痰涂片阳性率仍高,这是治疗失败的预测因素;因此,并发糖尿病的肺结核患者与未并发糖尿病的肺结核患者相比具有更高的治疗失败率研究发现,同时糖尿病的结核病患者发生 MDR-TB的风险增加2.1~8.8倍 。

肺结核并发糖尿病的筛查

2011年,WHO进行糖尿病结核病的双向筛查结果显示 ,高血糖与结核病预后不良有关,这说明了在结核病患者中筛查糖尿病的重要性 ,活动性肺结核可以诱导岀现胰岛素抵抗和应激性高血糖 。

糖尿病患者中筛查肺结核

如何更好地筛查糖尿病患者中的肺结核的研究主要集中在症状筛查、痰液检查和胸部X线摄影检查上，不过症状筛查和痰液检查的敏感度和特异度都比较低，先将糖尿病患者进行分层(诸如结核病接触史、既往结核病病史、糖尿病严重程度、有无咳嗽症状及吸烟等因素),来确定糖尿病患者中筛査肺结核的优先筛查顺序;对于有高危因素的患者进行重点筛查及诊断,可提高糖尿病患者中肺结核的检出率。 

肺结核并发糖尿病的临床表现

1、男性多于女性。

2、患者常起病急且较重,伴随发热,容易被误诊为急性肺炎或肺脓肿;咳嗽可不剧烈、痰少甚至无痰,咯血较多见,后者常为首发症状。 

3、糖尿病是导致结核病肺组织病理损伤(干酪样坏死面积、纤维化包裹、痰菌量)加的危险因素男性较女性的干酪样坏死病灶更广泛,较大的干酪样坏死灶

4、影像学表现往往不仅局限于结核病的好发部分,比如上叶尖后段、下叶背段,下叶、中叶也较常见,密度以渗出及大片干酪实变为主,空洞的发生率高。 

5、肺结核患者中较大的结节影孤立病灶中多发空洞、非好发部位的病灶、病灶广泛累及所有肺叶的影像学特点在糖尿病患者中更常见 。

6、分杆菌培养阳性是诊断结核病的金标准 。

7、T-SPOT.TB检测在并发糖尿病的肺结核患者中具有较高的阳性率、敏感度和特异度,可以作为并发糖尿病的肺结核患者的一种辅助诊断方法 。

肺结核并发糖尿病的血糖控制

血糖越高,越有利于结核分枝杆菌生长,导致患者出现更多的并发症及不良预后，肺结核本身也可能导致应激性高血糖,可增强炎症反应,导致血糖水平进一步升高,2型糖尿病患者的理想血糖水平为:空腹血糖则患4.4~7.0mmol/L,餐后2h血糖<10mmol/L，肺结核并发糖尿病患者抗结核药物治疗的个体化，并发糖尿病的结核病患者体内抗结核药物浓度低,药物毒性风险较高,肺结核合并发糖尿病的治疗可考虑采取个体化的精准治疗,即针对不同的个体提倡以化疗为核心,积极控制血糖,辅以免疫治疗外科治疗、介入治疗、营养治疗,兼顾中医治疗。

小结

糖尿病为罹患结核病的高危因素之一,不同的国家及地区肺结核并发糖尿病的患病率不同,但糖尿病对控制结核病疫情造成了严峻的影响及挑战,未来数学模可帮助人们制定更佳的防控策略。 肺结核并发糖尿病患者肺部病灶广泛临床症状不典型、诊断困难,而治疗转归与糖尿病的血糖控制密切相关。 两病双向筛查可早发现、早干预,提高结核病的治疗效果。在肺结核并发糖尿病的治疗上,应积极将血糖水平控制在理想范围,建议实行个体化精准治疗,有利于提高肺结核的治疗效果,以及减少并发症及药物不良反应的发生。 未来我们需要加大结核病并发糖尿病患者的临床研究基础研究,以控制结核病并发糖尿病的发生、传播及流行。